剥製修理・メンテナンスご注文フォーム

お間違い・ご記入漏れ（＊は必須項目）の無い様、お願い致します。

●ご依頼内容＊ ご注文　お見積もり
●お名前（全角）＊ 氏名　フリガナ
●保護者名 氏名　フリガナ
１８歳未満の方は保護者名を記入（全角）
●郵便番号（半角）＊ 番号の間には「-」を記入
●ご住所（全角）＊
●電話番号（半角）＊ 番号の間には「-」を記入
●ファックス番号
（半角）		 番号の間には「-」を記入
●携帯番号（半角） 番号の間には「-」を記入
●メールアドレス
（半角）＊
メールアドレスが無い場合は「なし」と記入
●ＨＰアドレス（半角）
●魚種名（全角）＊
●全長（全角）＊ 単位も記入　例：ｃｍ・ｋｇ…　
●お魚の状態
（全角）＊
●加工内容（複数選択可）＊ お魚の破損箇所の修正加工（備考欄に明細を記入）
お魚表面の艶出し加工
お魚の再塗装加工
お魚のオールリフォーム加工
取付台の変更加工
その他（備考欄に明細を記入）
●備考欄
特記事項等があればご記入ください。
●お魚の発送方法＊
●お魚の発送日・ご来店予定日（全角）＊
●お支払い方法＊
●剥製納品方法＊

　

＊ご注文フォームが上手く送信出来ない場合は、
お手数お掛け致しますがこのページをプリントアウトしてお魚と一緒にお送り下さいませ。
又は、上記内容をメールにてこちら→までご連絡くださいませ。